講座お申込みフォーム

お名前(必須)

(例:音楽 花子)
お名前(フリガナ)

(例:おんがく はなこ)
メールアドレス(必須)

((gmail、yahooメールは、迷惑メールに振り分けられる可能性がありますので、そちらの確認もお願い致します))
半角でお願いします。
自宅郵便番号(必須)

(例:123-4567)
半角でお願いします。
自宅都道府県

(都道府県を選択して下さい。)
自宅住所(必須)

(例:豊島区東池袋1-1-1)
自宅TEL(必須)

(例:03-1234-5678)
半角でお願いします。
携帯TEL

(例:090-1234-5678)
半角でお願いします。
生年月日

(例:2007/1/1)
半角でお願いします。
2nd・3rdステップお申込み(必須)
リトミック(宮崎・ノースポール組 講師 梶原)
リトミック(東京・ひいらぎ組 講師 大澤・井上)
英語リトミック(東京・アセロラ組 講師 大矢・井上)
リトミック(大阪・カランコエ組 講師 高村)
リトミック(東京・クロッカス組 講師 田島)
英語リトミック(大阪・カムカム組 講師 菊地仁美)
1stステップの講師名(必須)
2ndステップの講師名(3rdステップ申込みの方)
音楽歴(必須)
※2500 文字以内でお願いします
リトミック歴(リトミック・英語リトミックの方のみ)
※2500 文字以内でお願いします

内容をご確認の上、よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。

(上記ボタンを押した後、次の画面がでるまで、4〜5秒かかりますので、続けて2回押さないようにお願いいたします。)

入力がうまくいかない場合は、上記内容をご記入の上、メールにてお申込ください。